2023年1月1日起，在四川，參保職工可以報銷門診費用了！

　　12月30日，記者從四川省醫保局獲悉，《四川省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》)已于日前正式印發，明確自2022年2月1日起施行，有效期5年。同時，各級人民政府統籌安排，科學決策，確保在2022年10月底前出臺實施細則，2023年1月開始施行。

　　據四川省醫保局相關負責人介紹，職工醫保從1998年建立起，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，統籌基金保障住院和門診慢特病的費用支出，個人賬戶保障門診常見病和藥品費用支出，個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著社會經濟的發展、人民健康意識的提高和就醫行為的改變、疾病譜的變化以及老齡化社會的來臨，個人賬戶已經不能適應經濟新常態下社會發展的需要，其局限性逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減負效果不明顯。2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號，以下簡稱《指導意見》)，明確增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法等重點改革措施。要求將普通門診費用納入統籌基金支付，增強醫保基金的保障功能，提升基金的使用效率，提高門診醫療服務可及性，推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式，推動職工醫保高質量發展。在此背景下，《實施辦法》是貫徹落實《指導意見》的具體辦法。

　　整體上看，《實施辦法》將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜，在整體設計基礎上，探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。

　　焦點一：個人賬戶計入辦法

　　職工醫保單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，不再計入個人賬戶。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%；退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度按照基本醫療保險統籌地區(以下簡稱統籌地區)制定實施改革政策當年基本養老金平均水平的2%左右確定。參加職工醫保單建統籌的參保人員不建立個人賬戶。

　　焦點二：個人賬戶使用范圍

　　個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，參加城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障相關的社會保險個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

　　焦點三：享受職工醫保普通門診費用統籌保障待遇的條件

　　參加職工醫保并在待遇享受期內的人員，按規定享受職工醫保普通門診費用統籌保障待遇。

　　焦點四：職工醫保普通門診費用統籌保障待遇政策

　　普通門診費用統籌覆蓋職工醫保全體參保人員。參加統賬結合和單建統籌繳費費率與統賬結合單位繳費費率一致的人員，按年度設起付線，一個自然年度內，在職職工起付線200元、退休人員150元；支付比例三級定點醫療機構和定點零售藥店50%、二級及以下定點醫療機構60%，退休人員在上述相應支付比例基礎上提高5%至10%；年度支付限額由各統籌地區依據基金運行情況確定，退休人員年度支付限額可適當增加。

　　單建統籌繳費費率低于統賬結合單位繳費費率的人員，普通門診費用統籌保障待遇由統籌地區結合本地實際自行確定。

　　焦點五：職工醫保普通門診費用統籌基金支付范圍

　　職工醫保普通門診費用統籌基金支付范圍包括：參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策規定的門診費用、在符合條件的定點零售藥店購買基本醫療保險藥品目錄內的藥品費用。

　　焦點六：職工醫保高血壓、糖尿病患者門診保障政策

　　參加職工醫保并采取藥物治療的高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者納入門診共濟保障范圍，“兩病”患者符合門診慢特病標準的，納入門診慢特病管理范圍，執行門診慢特病政策；未達到門診慢特病標準的，執行“兩病”門診用藥保障政策，其認定標準、用藥范圍、保障待遇、管理服務等與城鄉居民“兩病”門診用藥保障保持一致。門診慢特病政策與“兩病”門診用藥保障政策不得重復享受。

　　焦點七：職工醫保門診共濟保障方式

　　門診共濟保障方式主要包括普通門診費用統籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等。對政策范圍內個人自付的醫藥費用，可納入補充醫療保險(包括職工大額醫療費用補助或公務員醫療補助等)支付范圍，按各統籌地區相應規定執行。

　　焦點八：自愿申請提供普通門診統籌用藥保障服務藥店的條件

　　資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理、進銷存管理系統與醫保系統對接、且滿足對所售藥品實現電子追溯、藥品售價不高于在四川省藥械集中采購及醫藥價格監管平臺上同產品掛網價格的定點零售藥店，可以自愿申請提供普通門診統籌用藥保障服務。

　　已申請成為醫保定點零售藥店但未申請普通門診統籌用藥保障服務的，不影響其提供使用職工個人賬戶的服務。

　　焦點九：門診共濟保障和個人賬戶相關政策調整部門

　　省醫療保障局、財政廳可根據國家部署、醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況，對門診共濟保障和個人賬戶相關政策適時進行調整。

　　封面新聞記者 杜江茜